Piątek, 09 maja 2008 r. Imieniny:

E-mail Ustaw jako stronę główną Dodaj do ulubionych

  

AKTY PRAWNE

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 1 sierpnia 2003 r.

w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych

(Dz. U. Nr 147, poz. 1437)

Na podstawie art. 20 ust. 8 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969 oraz z 2003 r. Nr 109, poz. 1029) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Rozporządzenie określa rodzaje indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowe warunki jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki pielęgniarek i położnych.

§ 2.

1. Indywidualną dokumentację medyczną, zwaną dalej "dokumentacją", stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentem medycznym jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:

    1. oznaczenie pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy;
    2. imię i nazwisko pielęgniarki, położnej, która sporządziła dokument;
    3. dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych;
    4. datę sporządzenia dokumentu.

§ 3.

Dokumentacja jest prowadzona w formie pisemnej, odrębnie dla każdego pacjenta.

§ 4.

Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na elektronicznych nośnikach informacji, pod warunkiem:

    1. zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji;
    2. zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych;
    3. zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;
    4. sporządzania zbioru informacji w sposób pozwalający na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej;
    5. sporządzania i przechowywania podpisanych przez pielęgniarkę, położną wydruków.

§ 5.

1. Dokumentację dzieli się na dokumentację:

    1. wewnętrzną - przeznaczoną dla pielęgniarki, położnej;
    2. zewnętrzną - przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pielęgniarkę, położną.

2. Dokumentacją wewnętrzną są:

    1. karta indywidualnej pielęgnacji;
    2. karta wizyty patronażowej;
    3. karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

3. Dokumentacją zewnętrzną są w szczególności opinie, zaświadczenia oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzane na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

§ 6.

Kartę indywidualnej pielęgnacji, kartę wizyty patronażowej, kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy.

§ 7.

Pielęgniarka, położna dokonuje w dokumentacji wewnętrznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewnętrznej i załącza jej kopię.

§ 8.

  1. Pielęgniarka, położna włącza do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla udzielanych świadczeń zdrowotnych, podając źródło, z którego adnotacja pochodzi.
  2. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

§ 9.

1. Dokumentacja wewnętrzna zawiera pogrupowane dane i informacje:

    1. identyfikujące pacjenta:
    1. nazwisko i imię (imiona),
    2. datę urodzenia,
    3. oznaczenie płci,
    4. adres zameldowania lub pobytu,
    5. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
    6. numer karty ubezpieczenia zdrowotnego,
    7. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia - nazwisko i imiona jej rodziców lub jej przedstawiciela ustawowego, adres ich zameldowania lub pobytu,
    8. dane o stanie zdrowia oraz udzielonych przez pielęgniarkę, położną świadczeniach zdrowotnych;

2) identyfikujące pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych:
    1. nazwisko i imię (imiona),
    2. numer prawa wykonywania zawodu,
    3. numer wpisu praktyki do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę pielęgniarek i położnych,
    4. podpis pielęgniarki, położnej;

3) identyfikujące lekarza, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich:
    1. nazwisko i imię (imiona),
    2. numer prawa wykonywania zawodu;

4) dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę, w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych;

5) dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku świadczeń udzielanych przez położną, w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych w zakresie opieki nad kobietą, kobietą w ciąży, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację.

3. W zakresie danych dotyczących ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierają w szczególności informacje o:

    1. przebytych poważnych chorobach;
    2. chorobach przewlekłych;
    3. pobytach w szpitalu;
    4. zabiegach chirurgicznych;
    5. szczepieniach i stosowanych surowicach;
    6. uczuleniach;
    7. obciążeniach dziedzicznych.

4. W zakresie danych dotyczących porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawiera:

    1. datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
    2. dane z wywiadu i badania przedmiotowego, w szczególności dotyczące odchyleń od normy;
    3. opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
    4. rozpoznanie problemu zdrowotnego;
    5. dane identyfikujące pielęgniarkę, położną zgodnie z ust. 1 pkt 2.

5. W zakresie danych dotyczących oceny środowiskowej karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierają informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.

§ 10.

  1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.
  2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając podpisem koniec każdego wpisu.
  3. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem pielęgniarki, położnej.
  4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem pielęgniarki, położnej.
  5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 11.

  1. Dokumentacja jest przechowywana w sposób zapewniający jej poufność, zabezpieczenie przed dostępem osób nieupoważnionych oraz przed zniszczeniem lub zagubieniem.
  2. Przechowywana dokumentacja jest katalogowana w sposób umożliwiający szybkie z niej korzystanie.

§ 12.

  1. Dokumentację przechowuje się przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym sporządzono ostatni wpis o udzielonych świadczeniach zdrowotnych.
  2. Po upływie okresu wymienionego w ust. 1 dokumentację niszczy się, z zastrzeżeniem ust. 3, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
  3. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek podmiotów wymienionych w art. 20 ust. 7 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

§ 13.

Jeżeli dokumentacja jest niezbędna do zapewnienia dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na uszczerbek na zdrowiu, pielęgniarka, położna wydaje dokumentację pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem § 14 ust. 2.

§ 14.

  1. Dokumentację udostępnia się w formie odpisów lub kopii, chyba że uprawniony podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
  2. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię wydanej dokumentacji.
  3. Udostępnienie dokumentacji wewnętrznej następuje w sposób zapewniający zachowanie ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji.

§ 15.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).

« wstecz

   
Szykaj frazy w Aktach Prawnych
 
© 2003-2008 by Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Koszalinie
Regional Council of Nurses and Midwives in Koszalin
Nr tel. Sekretariat: (094) 342-59-93; Dział Rejestru: 347-15-78; Fax: 348-90-97